Algunos planes de beneficios de atención de salud administrados o asegurados por filiales de UnitedHealth Group Incorporated (en su conjunto, “United”) brindan beneficios fuera de la red para los miembros de United.

United ofrece diferentes opciones de beneficios fuera de la red para satisfacer las necesidades específicas de sus clientes empleadores y miembros. Los clientes eligen qué planes ofrecer a sus empleados. No todos los planes incluyen beneficios fuera de la red.

Al revisar un reclamo de pago por un servicio proporcionado por un proveedor fuera de la red, United sigue el plan de beneficios del miembro. El plan de beneficios del miembro explica qué servicios fuera de la red están cubiertos. (Algunos servicios solo están cubiertos cuando se reciben de un proveedor de la red). El plan de beneficios del miembro también explica cómo se debe pagar un reclamo fuera de la red.

Los beneficios fuera de la red normalmente usan una o más de las siguientes bases de datos, parámetros de referencia o metodologías de reembolso para establecer el importe de reembolso para los reclamos fuera de la red.^F91

CMS. Las tarifas establecidas y publicadas y las metodologías de reembolso que usan los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (“CMS”) de los EE. UU. para pagar servicios de atención de salud específicos proporcionados a los afiliados de Medicare (las “tarifas de los CMS”). Los planes de beneficios que usan este parámetro de referencia usan un porcentaje de las tarifas de los CMS para el mismo servicio o uno similar.

FAIR Health. La tarifa recomendada por la base de datos de FAIR Health. FAIR Health es una compañía sin fines de lucro, independiente de United, que recopila datos y administra la base de datos de reclamos de seguros de salud facturados de forma privada más grande del país. FAIR Health organiza los datos de reclamos que recibe por código de procedimiento y área geográfica. FAIR Health también organiza los datos en percentiles que reflejan el porcentaje de las tarifas facturadas.  Por ejemplo, el percentil 70 para un determinado servicio significa el 70 por ciento de las tarifas facturadas por los proveedores por el mismo servicio.  Para obtener más información sobre las bases de datos de parámetros de referencia de FAIR Health, visite el sitio web de FAIR Health.

• Viant. Una tarifa recomendada por Viant, un proveedor externo independiente que recopila y mantiene una base de datos de reclamos de seguros de salud para los centros, luego aplica una lógica patentada para determinar una tarifa recomendada. Viant también organiza sus datos por percentiles.
• Tarifa negociada. La tarifa que United o sus proveedores negocian con un proveedor fuera de la red después de proporcionado el servicio. La disponibilidad de una tarifa negociada depende de las circunstancias y del plan de beneficios aplicable del miembro.
• Programa de ahorro compartido o descuentos en redes de terceros. En algunos casos, United puede tener derecho a acceder a contratos y descuentos que ciertos terceros tienen con proveedores fuera de la red. Cuando se aplica este programa, se descuentan los cargos facturados por el proveedor fuera de la red.
• Metodología de productos farmacéuticos.  La tarifa utilizada para pagar los productos farmacéuticos administrados por un médico u otro profesional de la salud. La mayoría de los planes de beneficios usan una metodología que establece el importe del reembolso en función de los costos de adquisición publicados o del precio promedio de venta al por mayor de los productos farmacéuticos. Actualmente, estas metodologías son creadas por RJ Health Systems, Thomson Reuters (publicadas en su Libro rojo) o United en función de un recurso de precios de productos farmacéuticos desarrollado de forma interna. Un plan puede usar esta metodología como metodología principal o secundaria para reembolsar dichos servicios. 
• Otras metodologías. Normalmente se usan cuando la metodología principal usada por el plan de beneficios no está disponible o no tiene una tarifa. Pueden incluir:
  • una metodología establecida por OptumInsight o un proveedor externo que usa una escala de valores relativos. Generalmente, la escala de valores relativos está basada en la dificultad, el tiempo, la mano de obra, los riesgos y los recursos del servicio. Nosotros y OptumInsight somos compañías afiliadas de propiedad común de UnitedHealth Group. 
  • una tarifa basada en información de un proveedor externo que puede reflejar uno o más de los siguientes factores: 1) la complejidad o gravedad del tratamiento, 2) el nivel de habilidad y experiencia requerido para el tratamiento o 3) las tarifas y costos de proveedores comparables para brindar la atención.
  • un importe basado en la tarifa que United paga a sus proveedores contratados por el mismo servicio o uno similar, ajustado según corresponda por ubicación geográfica.  Esto puede basarse en la mediana de tarifas o la tarifa promedio para el proveedor contratado.
  • un porcentaje de los cargos facturados, cuando no se disponga de otra metodología.

Al seguir el plan de beneficios fuera de la red del miembro, en ocasiones el importe máximo que United pagará por un servicio será menor que el importe facturado por el proveedor fuera de la red. Los miembros son responsables de pagar su parte del costo compartido fuera de la red. El proveedor puede facturar al miembro la diferencia, si la hubiera, entre el importe permitido por el servicio fuera de la red y el cargo facturado por el proveedor fuera de la red. Si se usa una tarifa negociada o un descuento de terceros, un proveedor no puede facturar al miembro la diferencia entre la tarifa contratada y el cargo facturado por el proveedor.

Puede haber casos en que los servicios de un proveedor fuera de la red estén cubiertos por los beneficios dentro de la red del miembro. Esto puede incluir situaciones en las que un miembro recibe servicios de emergencia, cuando aprobamos un proveedor fuera de la red cuando no hay un proveedor de la red disponible, o cuando el miembro tiene servicios dentro de la red y, en el transcurso del tratamiento, recibe servicios de un proveedor fuera de la red sin el conocimiento o consentimiento del miembro. En estos casos, el plan de beneficios del miembro proporcionará información sobre la obligación de costos compartidos del miembro.

Los beneficios de la red pagados a los proveedores fuera de la red normalmente usan una o más de las siguientes bases de datos, parámetros de referencia o metodologías de reembolso para establecer el importe del reembolso:

• CMS. La tarifa de los CMS o un porcentaje de la tarifa de los CMS para el mismo servicio o uno similar. 
• Mediana de tarifas de los proveedores participantes. La mediana de tarifas que United paga a sus proveedores contratados por el mismo servicio o uno similar, ajustado según corresponda por ubicación geográfica. 
• Tarifa negociada. La tarifa que United o sus proveedores negocian con un proveedor fuera de la red después de proporcionado el servicio. 
• Redes de terceros. Como se indica más arriba, en algunos casos United puede tener derecho a acceder a contratos y descuentos que ciertos terceros tienen con proveedores fuera de la red. Estas tarifas se pueden usar si el contrato o la tarifa con descuento es inferior al parámetro de referencia del plan para pagar estos reclamos. La disponibilidad de una tarifa se evalúa una vez que se presenta el reclamo.
• Data iSight. La tarifa recomendada por la herramienta Data iSight proporcionada por un proveedor externo. La herramienta Data iSight es una herramienta de precios patentada que recomienda un importe de reembolso usando datos de millones de reclamos pagados de muchos pagadores diferentes, para muchos pacientes diferentes en una distribución por edad, género y ubicación que refleja el censo de los EE. UU. La herramienta recomienda un importe de reembolso basado en los parámetros de referencia nacionales, el salario regional, la indexación y el ajuste por ubicación geográfica, entre otros métodos. La herramienta también proporciona informes transparentes para permitir un diálogo abierto con los proveedores sobre el importe que la herramienta determina como una tarifa de reembolso razonable por el servicio. Para obtener información adicional sobre la herramienta Data iSight, visite el sitio web de Data iSight.

El reembolso para proveedores fuera de la red está sujeto a las políticas de reembolso de United. La aplicación de nuestras políticas de reembolso normalmente resulta en una disminución del importe permitido. Las políticas de reembolso de United generalmente se basan en las reglas y determinaciones de reembolso nacionales, junto con las políticas y los requisitos de reembolso de los programas gubernamentales estatales. Entre los ejemplos de las reglas de reembolso más comunes se incluyen:

• Si un solo código describe un procedimiento y el proveedor factura varios códigos de procedimiento, podemos aplicar un importe inclusivo en lugar de un importe por separado para cada código facturado.
• Si una cirugía involucra varios procedimientos diferentes, la cobertura para algunos o todos los procedimientos puede hacerse a través de un solo importe inclusivo para el procedimiento principal. Algunos procedimientos secundarios pueden ser elegibles para un reembolso del 50%.
• Cuando los servicios se reciben de un profesional de la salud que no es médico, como un asistente médico, el importe del reembolso será inferior al permitido para un médico.

Puede consultar nuestras políticas de reembolsos en UHCprovider.com/policies.