1. ¿Cuán importantes son los medicamentos con receta?
2. ¿Los medicamentos con receta están cubiertos por el seguro de salud?
3. ¿Medicare cubre los medicamentos con receta?
4. ¿Cómo funciona la cobertura de medicamentos con receta?
5. ¿Cuánto pagaré por mis recetas?
6. ¿Qué es la administración de utilización?
7. ¿Qué sucede si mi receta no está cubierta por mi plan de salud?
8. ¿Cuáles son mis opciones si no tengo cobertura de medicamentos con receta?

¿Toma medicamentos con receta? La mayoría de los estadounidenses lo hace. Casi la mitad de los estadounidenses toma al menos 1 medicamento con receta por mes y aproximadamente 1 cada 8 de ellos toma 5 medicamentos o más. Y todas esas recetas pueden acumularse. En 2021, el gasto en medicamentos con receta alcanzó los $378,000 millones.

Cifras como esas dan cuenta de por qué es importante la cobertura de medicamentos con receta. Veamos cómo su seguro de salud puede ayudarle a pagar sus recetas y cómo puede ahorrar dinero cuando visita la farmacia.

¿Necesita un seguro de salud? Comuníquese con un agente de seguros con licencia al 1-844-211-7730 u obtenga más información aquí.

¿Cuán importantes son los medicamentos con receta?

Los medicamentos con receta se usan para tratar desde infecciones y problemas de salud mental hasta afecciones crónicas como el colesterol alto y la diabetes.

“La mayoría de las veces, uno terminará con algún tipo de receta para tratar cualquier afección por la que acudió al médico”, dice Levi Sanderson, doctor en Farmacia. Es especialista en soluciones clínicas en AdhereHealth, una compañía que ayuda a los planes de salud a mejorar el seguimiento de los tratamientos por parte de los afiliados (es decir, que tomen los medicamentos según lo recetado por el médico).

Brian Staiger, doctor en Farmacia, está de acuerdo. Es jefe de redacción de HelloPharmacist, que brinda respuestas gratuitas a preguntas relacionadas con la farmacia y los medicamentos. “Como farmacéutico, creo firmemente que los medicamentos con receta son indispensables para tratar un abanico de afecciones a corto y largo plazo”, dice. “Es notable cómo la medicación ha transformado la medicina moderna, haciendo que las dolencias que alguna vez fueron incurables ahora sean manejables”.

Dicho esto, Staiger señala que el médico y el equipo de cuidado deben sopesar cuidadosamente los beneficios y los riesgos de cada medicamento que le recetan. El objetivo es maximizar los beneficios para la salud con la menor cantidad posible de medicamentos.

¿Los medicamentos con receta están cubiertos por el seguro de salud?

El hecho de tener o no cobertura de medicamentos depende de cómo obtenga su seguro de salud. Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), los medicamentos con receta se consideran un beneficio de salud esencial, junto con servicios como el cuidado preventivo y la hospitalización.

La ley ACA rige tanto los planes de salud individuales como los planes grupales que ofrecen los pequeños empleadores (generalmente, aquellos con menos de 50 empleados). Si adquiere su seguro de salud a través del mercado federal, el plan debe cubrir los medicamentos con receta.

Si obtiene un seguro de salud a través de un empleador grande, el plan de salud podría o no incluir cobertura de medicamentos. Consulte con su administrador de beneficios para obtener más información.

Aunque no tiene la obligación de hacerlo, es muy probable que el plan de salud de su empleador cubra los medicamentos con receta, dice Staiger. “Según una encuesta de Kaiser, al menos el 90% de los planes de salud de los empleadores de grupos grandes incluyen algún tipo de cobertura de medicamentos con receta. Pero es un tipo de plan que puede variar mucho”.

¿Necesita un plan que cubra medicamentos con receta? Llame a un agente de seguros con licencia al 1-844-211-7730 para hablar sobre sus opciones.

¿Medicare cubre los medicamentos con receta?

Generalmente, Medicare Original (Partes A y B de Medicare) no cubre los medicamentos con receta, aunque hay algunas excepciones. Por ejemplo, la Parte A (seguro hospitalario) cubre los medicamentos que forman parte del tratamiento que recibe mientras está internado en el hospital. Y la Parte B (seguro médico) cubre servicios como medicamentos inyectados o administrados por infusión, como vacunas, suministrados por un proveedor médico autorizado.

“No obtendrá la cobertura de medicamentos de Medicare tradicional que la persona promedio consideraría cobertura de medicamentos con receta”, explica Sanderson. “Casi cualquier cosa por la que va a la farmacia no tendrá cobertura”.

Para obtener una cobertura más amplia, tiene dos opciones: un plan independiente de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) o un plan Medicare Advantage (Parte C) que incluye cobertura de medicamentos.

Por cierto, si no adquiere la cobertura de medicamentos con receta cuando obtiene Medicare por primera vez, podría recibir una sanción. Por cada mes que espere para inscribirse, pagará un 1% adicional de la “prima de beneficiario base nacional” actual ($32.74 en 2023) cuando se inscriba. Y seguirá pagando la multa mientras tenga cobertura de medicamentos de Medicare.

Por ejemplo: si espera un año (12 meses) para inscribirse en un plan de la Parte D, pagará un 12% adicional de la prima base nacional ($3.90), además de la prima mensual de su plan.

¿Cómo funciona la cobertura de medicamentos con receta?

Con la cobertura de medicamentos con receta, el seguro paga una parte o la totalidad del costo de sus medicamentos con receta. Pero no todos los planes cubren todos los medicamentos.

Por lo general, cada compañía de seguros mantiene una lista de medicamentos con receta (también llamada “formulario”) de todos los medicamentos de marca y genéricos que cubre, incluidas las dosis aprobadas. Puede encontrar la lista de medicamentos de su plan en el sitio web de su compañía de seguros.

Los medicamentos de marca aparecen en negrita o mayúsculas, y los medicamentos genéricos aparecen en minúsculas sin formato o en cursiva. Los medicamentos que no están cubiertos no aparecerán en la lista o pueden figurar como “no incluidos en el formulario” o “no cubiertos”.

Los medicamentos se agrupan en niveles según su uso de preferencia. Este es un esquema típico:

• Nivel 1: En su mayoría, medicamentos genéricos que tienen los costos más bajos.
• Nivel 2 y 3: Una combinación de medicamentos de marca y genéricos que tienen costos de rango medio
• Nivel 4: En su mayoría, medicamentos de marca que tienen los costos más altos

Muchos medicamentos de nivel superior tienen alternativas de menor costo en un nivel inferior. Estos son equivalentes genéricos u otros medicamentos que tratan la misma afección. Por ejemplo, puede encontrar el medicamento de marca Lopressor, para la hipertensión arterial, en el nivel 4, y su equivalente genérico, metoprolol, en el nivel 2.

Cuando el médico le receta un medicamento, puede consultar la lista de medicamentos de su plan para ver cuánto le costará. Si se trata de un medicamento de nivel más alto (y más costoso), puede preguntarle al médico si una alternativa más económica y de nivel más bajo podría ser apropiada para usted.

“Siempre tiene la opción de conseguir lo que el proveedor le recetó”, dice Sanderson. “Pero, en ocasiones, eso significa que tendrá que pagar más o abonarlo todo usted mismo”.

También hace hincapié en el valor de los medicamentos genéricos, que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. exige que tengan el mismo efecto que sus contrapartes de marca.

“Un medicamento genérico va a ser más económico para el paciente, más económico para la compañía de seguros y más económico para la farmacia”, explica.

¿Cuánto pagaré por mis recetas?

Cada vez que surta una receta, pagará una cantidad fija, llamada copago, por ejemplo, $25 por un medicamento de nivel 1, o un porcentaje del costo, como el 50% por un medicamento de nivel 4. Según el plan de salud que tenga, es posible que deba pagar el costo total hasta alcanzar el deducible anual.

¿Qué es la administración de utilización?

La “administración de utilización” es un intento de mantener los costos bajos instando a los proveedores a recetar las opciones de medicamentos más asequibles para los pacientes. También garantiza la dosis segura y adecuada de los medicamentos con receta.

Esto se hace a través de límites y requisitos para ciertos medicamentos. Junto a algunos medicamentos en la lista de medicamentos de su plan, puede encontrar límites como los siguientes:

• Autorización previa: requiere que su médico proporcione información sobre el motivo por el cual está tomando un medicamento para determinar cómo su plan podría cubrirlo.
• Terapia escalonada (denominada “First Start” en New Jersey): puede requerir autorización previa para ciertos medicamentos y que pruebe uno o más medicamentos primero.
• Límite de cantidad: especifica la mayor cantidad de medicamentos cubiertos por copago o en un período establecido.

“Algunos pacientes, así como médicos y farmacias, quizás lo vean como un fastidio, pero, a fin de cuentas, lo que intentan es asegurarse de que usemos los productos más adecuados que tenemos a nuestro alcance”, expresa Sanderson.

¿Qué sucede si mi receta no está cubierta por mi plan de salud?

Es posible que el médico no sepa si un medicamento está cubierto por su seguro cuando lo receta. Si llega a la farmacia y se encuentra con que el medicamento no está cubierto, el farmacéutico y el médico podrían encontrar una alternativa.

Los planes regidos por la ley ACA deben incluir al menos un medicamento en cada categoría y clase según lo define la Farmacopea de EE. UU. “Si la categoría es antihipertensivos (es decir, medicamentos para la presión arterial), las clases dentro de esa categoría incluirían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (p. ej., lisinopril), betabloqueantes (p. ej., metoprolol), etc.”, dice Staiger.

Si el médico le receta algo que no está cubierto, el plan de salud podría cubrir otro medicamento que trate la misma afección. Podría ser una versión genérica o un medicamento de “equivalente terapéutico”.

Por ejemplo, supongamos que le recetaron un medicamento de marca para tratar la hipertensión arterial. Pero no está cubierto por su plan. El plan podría cubrir la versión genérica (lisinopril) o un medicamento de marca equivalente.

“Hay muchos medicamentos para la hipertensión arterial que tienen el mismo efecto que los demás. Algunos son más costosos, algunos son más nuevos y otros son más antiguos. Y muchas veces, las diferencias son muy pocas”, explica Sanderson. Pregúntele al médico o al farmacéutico si hay otro medicamento en la lista de medicamentos de su plan que pueda tomar en su lugar.

Si usted y el médico no están satisfechos con los medicamentos cubiertos, puede solicitar una excepción a su aseguradora. El médico le explicará que otros medicamentos no son tan efectivos para usted o que tienen efectos secundarios nocivos. Muchas aseguradoras, entre ellas, UnitedHealthcare, pueden cubrir el medicamento solicitado durante este proceso. Consulte el sitio web de su aseguradora para obtener información completa sobre cómo solicitar una excepción (y, si es necesario, cómo apelar una decisión de cobertura con la que no esté de acuerdo).

¿Cuáles son mis opciones si no tengo cobertura de medicamentos con receta?

Si no tiene seguro o su plan de salud no cubre los medicamentos con receta, es posible que pueda obtener ayuda de otras maneras, como tarjetas de descuento, descuentos de las compañías farmacéuticas y programas de asistencia al paciente.

1. Las tarjetas de descuento, como la tarjeta de descuento Optum Perks, le brindan acceso a descuentos en medicamentos genéricos y de marca en farmacias participantes. En ocasiones, estos se incluyen con los planes de salud en lugar de la cobertura completa de medicamentos con receta. O puede inscribirse en uno por su cuenta. Los ahorros podrían no ser poca cosa; en algunos casos, podría pagar menos con una tarjeta de descuento que con un seguro.

2. Los cupones de las compañías farmacéuticas ayudan a reducir el costo de medicamentos específicos. Estos descuentos provienen directamente del fabricante del medicamento en forma de cupones o reembolsos. Por lo general, los descuentos son en medicamentos de marca, de manera que aun así le conviene consultar por las alternativas genéricas. El medicamento de marca puede ser más costoso que la versión genérica de todas maneras, incluso con un descuento.

3. Los programas de asistencia al paciente ofrecen recetas gratuitas o a bajo costo a las personas que no pueden pagar sus medicamentos. Los programas de asistencia al paciente (PAP) son los que más ayuda pueden ofrecer. Pero debe cumplir ciertos requisitos de ingresos para calificar, señala Sanderson. Las compañías farmacéuticas suelen ofrecer los PAP, pero algunas agencias estatales y organizaciones sin fines de lucro también los ofrecen, dice Staiger. “Un ejemplo de un programa estatal es la Cobertura de Seguro Farmacéutico para Adultos Mayores (EPIC) en New York”.

Si tiene que pagar los medicamentos con receta de su bolsillo, es recomendable buscar precios. “Algunas farmacias pueden ofrecer precios más bajos que otras, por lo que vale la pena investigar un poco para encontrar la mejor opción”, indica Staiger. “Las farmacias en línea también pueden ofrecer precios más bajos y la comodidad de la entrega a domicilio”.

Lo más importante es comprar (y tomar) los medicamentos que necesita. A menudo, son la mejor manera de recuperarse o de controlar una afección crónica.

¿Tiene preguntas sobre sus opciones de seguro de salud? Llame a un agente de seguros con licencia al 1-844-211-7730 para hablar sobre sus opciones o compare coberturas en línea.

Fuentes

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